50岁的谢先生是一位多发性骨髓瘤的患者,虽经积极治疗,但患病5年来谢先生还是被这种恶性肿瘤折磨得身体每况愈下,尤其因凝血功能极差,让一些基础疾病的治疗陷入困境。
“太感谢您了,两次救了我的命!”近日,四大菠菜社区消化内科副主任医师牛昊书两次伸援手,用ERCP技术解决了谢先生胆总管结石合并化脓性胆管炎,以及继发的全胆管血凝块问题,使其生命再次转危为安,谢先生和家人对包钢医院的积极救治感激不已。
两次援手敢担当
10月10日,谢先生在家人的陪同下经过长途奔波来到包钢医院办完入院后,天已擦黑。
剧烈的腹痛、高烧,皮肤巩膜黄染,血小板、白细胞、血色素“三系”极低……“当时情况特别重,虽然血压还好,但是人处于虚脱状态,甚至无力说话,精神极差,看着像要休克的样子。”不能等!牛昊书当即决定连夜手术。
原来,谢先生是牛昊书的“老病人”,半个月前,刚通过ERCP技术解决了谢先生的胆总管结石伴急性胆管炎、胆总管梗阻问题。
对于当今技术而言,ERCP取胆总管结石不算难题,在很多大医院都能做。问题出在谢先生身上,他是一位多发性骨髓瘤患者,这是一种属于血液科的恶性肿瘤,恶性程度很高。患病5年来,谢先生的身体每况愈下,尤其是近一个月来,由于身体凝血功能太差,多处黏膜自发性出血,鼻腔黏膜反复渗血双侧鼻腔内大量鼻衄,黑便也提示着消化道的出血情况,在谢先生臀部打针的位置,每一个针眼附近都有血泡……
“患者有胆囊炎、胆结石病史,半个月前发生胆管结石伴急性胆管炎、胆总管梗阻致梗阻性黄疸,急需做ERCP治疗,但因凝血功能差、手术风险高,当地医院没敢做,经熟人介绍才求治到我们医院。”牛昊书解释说,当时有两种办法解决:一是通过ERCP技术放置胆道支架暂时解决梗阻问题;二是ERCP取石。放支架虽然风险相对小,但会增加继发感染风险,而且留置支架反复摩擦胆管壁,在血小板低凝血功能很差的情况下仍然会反复慢性出血,费用高、预后差;取石虽然出血风险大,但结石较小,乳头切开即可取出……“在放置支架和取石之间反复权衡,和家属沟通后,为患者做了ERCP取石手术。”
第一次手术非常成功,当时没有活动出血,术后症状消失,大便转黄,恢复良好,遂出院返回当地。
此次发病后,谢先生立即到当地医院求治,通过超声、CT等检查,当地医院诊断为胆总管结石,但由于谢先生身体条件太差,无法手术。
“片子上看,表现太均匀了,胆总管、肝总管为充满型,不是典型的胆总管泥沙结石的表现;再说如此短时间的胆总管结石复发极不可能,如果有也应该是从胆囊里掉进去的结石,所以胆囊里的泥沙结石也不会少,但片子上看胆囊里泥沙样的结石非常少,再结合CT下均匀填充的中等偏高密度影,所以应该不是胆总管结石!”牛昊书介绍,患者给他发过来在当地医院做的影像片后,他仔细阅片、分析,再结合患者血色素无下降、除外血管性出血可能,因此考虑为因凝血功能太差,胆管壁黏膜或者乳头切口缓慢渗血引起的血凝块积存。
发病不到两天,患者的胆红素蹿升,腹痛剧烈、黄疸、高烧不退,不及时手术会有生命危险;手术的风险同样很高,由于凝血功能差,一旦出血很难止血,甚至一“进镜”就会出现心脑肺血管意外……
“家属非常理解,也信任我们,愿意冒险手术救患者一命。”牛昊书说,当天患者在家属的陪同下立即转院到包钢医院,他决定放手一搏,做ERCP快速战斗、解决问题。
惊险手术除病痛
“我当时只是怀疑为血凝块,并不排除结石的可能。”牛昊书说,术中一进镜才发现,患者的出血情况比预计还要严重,除了鼻腔黏膜外,口腔、胃黏膜都在渗血,由于胃里渗出的积存血液比较多,镜子几乎是盲进到十二指肠。
在十二指肠乳头处,可观察到血凝块已经把乳头撑大,像一根“香肠”从把整个胆道堵得死死的。“插管虽然比较困难,还是成功了,但打造影剂却全胆管都不显影,而仅存的一小条缝隙说明整个胆管充满了血凝块。”牛昊书解释,由于血凝块很滑,充满整个胆管,根本无法用球囊拉出来,用网篮拉也没有着力点,套不住血凝快,便决定从露在十肠指肠乳头外的一小段血凝块下手。
“我们试着用网篮把乳头外面的一小段血凝块抓住,再一点点往外拽,但血凝块本身太脆弱,一拽就断,操作特别困难,断了两三次后,可操作的余地越来越小。”牛昊书说,经过两三次的失败后,他格外小心地用网篮抓住最后露在外面的一个小头儿,轻柔地一点一点地拉,1毫米、2毫米……一点点地拽出三四厘米,网篮再往里送一送,再往外拉……
经过反复操作,整条近10厘米的血凝块终于被拉出来了!随着血凝块出来,淤积的胆汁和脓液瞬间一泻而出,手术台上,被剧烈腹痛折磨的患者面色立即好转。“不疼了,我不疼了!”患者激动的声音一出,牛昊书终于松了口气。
“手术后有可能再发生血凝块!”牛昊书说,为了避免这种情况,他反复用冰盐水冲洗胆道,认真观察是否有出血、渗血点,随时准备用球囊压迫止色,“一切还好,没有渗血点,留置了鼻胆管,以便术后每天反复冲洗,防止血凝块继续生成,同时利于凝血。
术后,患者的腹痛消失了,黄疸、高烧也随之退了,通过药物治疗,鼻腔、口腔、胃黏膜的出血也止住了。
“得亏是当时晚上做了手术,如果等到第二天出现化脓性胆管炎,危险系数就更高了。”牛昊书说。(医院办公室 杨婷)